（出处： PET－CT健康网  版权所有）

乳腺癌是女性常见的肿瘤,据估计全世界每年新发现病例70万例以上。自1980年以来每年以3%的速度增长。特别是在北美地区,1998年统计乳腺癌发病及死亡人数分别为180,300和46,300。尽管近年来由于诊疗技术的进步,乳腺癌的病死率有所下降,但它仍是女性肿瘤致死的主要病因。尽管现代医学诊断水平不断提高,如医学影像学检查、肿瘤标记物检测和分子生物学基因芯片等技术的发展,但乳腺癌患者经治疗后仍有部分出现复发、转移,其原因之一是缺乏早期预测及评价化疗及内分泌治疗疗效的特异性方法。一般早期诊断多依赖物理检查、超声和乳腺钼靶X线摄片,乳腺钼靶X线摄片具有较高的灵敏度,但特异性较低(一般认为低于30%),同时对于那些致密乳房组织或乳腺成形术后或活检后,乳腺X线摄片则难以作出正确的诊断,导致大批良性病变需经历活检和误诊,给患者造成不应有的痛苦。因此,提高无创伤诊断的符合率仍是乳腺癌研究的重点课题。

PET(positron e-mission tomography,正电子发射断层显像)作为一种在分子水平上显示活体生物活动的医学影象技术,主要是利用人体固有元素的同位素如:18F、11C、15O及13N等正电子发射核素标记各种生物分子,但不改变标记分子的生物特性和功能,因而能客观地显示活体的生物信息。揭示疾病最初的基因、代谢、功能改变信息,为疾病的真正早期发现提供科学依据。自80年代以来,PET在各种肿瘤的定性、分级、分期、疗效监测等方面的工作日益为临床所接受。PET乳腺癌显像最常用的显像剂为18FDG(18F-deoxyglo-cose)。它是一种葡萄糖拟似物,具有与葡萄糖相似的转运能力。肿瘤细胞摄取18FDG,经细胞内己糖激酶的作用转变为6-磷酸-18FDG。由于6-磷酸-18FDG不是糖酵解的底物,不参与葡萄糖的进一步代谢而滞留在细胞内。通过PET的动态与静态显像,能定量的测量肿瘤组织对18FDG的摄取速率及摄取量,准确判断肿瘤细胞的葡萄糖代谢异常程度及变化情况。研究证实,肿瘤的恶性程度与肿瘤组织的FDG摄取成正相关,FDG摄取越明显,肿瘤的恶性程度越高。利用肿瘤细胞摄取FDG的能力增强的特点,可以发现和确定乳腺癌原发灶的部位、数目、大小、恶性程度,同时还可以准确测定乳腺癌淋巴结转移及其它部位的转移灶。

1　乳腺肿物良、恶性的鉴别

乳腺肿物的定性是乳腺癌诊断的关键，多中心研究显示:18FDG-PET对乳腺癌原发病灶探测的灵敏度为80%~100%,特异性为83%~100%。对那些临床或常规影像学检查难以进行或高度怀疑而无明确结论的病人, 特别是那些不愿接受创伤性诊断的病人,18FDG-PET应作为其乳腺肿块定性诊断的最佳选择。PET还可以较其他常规方法相对准确地判定乳腺内是否存在多发病灶,并可以帮助医生判断乳腺癌的生物学行为,为手术方式的选择提供帮助。

2　FDG-PET对乳腺癌的分期

腋窝淋巴结的累及与否是乳腺癌病人最重要的预后指标。Ⅰ期乳腺癌未累及淋巴结,而Ⅱ期则为刚刚累及,Ⅲ期指局部病灶浸润明显,Ⅳ期则有远处转移。未累及淋巴结的乳腺癌患者10年生存率约在60%~80%,有1~3个淋巴结累及的这类病人生存率为40%~60%,而多于3个淋巴结的只有10%~30%；以往对腋窝淋巴结的准确评价均靠对腋窝清扫组织的筛选和病理检查获得,几乎所有乳腺肿物患者都得接受腋窝淋巴结清扫术,而术后病理证实有腋窝淋巴结转移者仅占25%~30%,而且腋窝淋巴结清扫术又可导致上肢水肿、上肢运动障碍及臂丛神经损伤等。因此,能在术前对腋窝淋巴结作出相对准确的评价而使无淋巴结转移的患者免于腋淋巴结清扫是一个努力的方向。1993年的多中心组(N=49)研究报告,FDG-PET腋窝淋巴结检出灵敏度96%,特异性96%，FDG-PET对转移性腋窝淋巴结检出结果与病理学结果高度相关,但FDG-PET不能检出淋巴结中微小转移灶,因此,腋窝淋巴结有微小转移灶者FDG-PET假阳性比率高。PET对淋巴结转移的探测优势还在于对内乳淋巴结及胸小肌下淋巴结等；有助于乳腺癌的正确分期,并可对乳腺癌的治疗进行动态观察,为治疗方案的正确选择提供依据，有助于术前判断是否需行淋巴结清扫术和加用辅助治疗。

  （上图）右侧乳腺内下象限乳腺癌 （病理：浸润性小叶癌）伴右侧腋窝多发淋巴结转移

3　18FDG-PET评价乳腺癌的远处转移与局部复发

PET可准确地显示出未被CT和MRI发现的局部复发、淋巴结转移、骨转移等；18FDG-PET对全身转移灶的检出优于CT、MRI；对溶骨性转移灶,18FDG-PET优于99mTc-MDP骨扫描,而对成骨性病变,因其对18FDG摄取率低,通常PET检出率低于99mTc-MDP。乳腺癌病人极易发生肺部及骨髂转移,对于肺部小于1 cm的转移灶, PET检查可能没有明确的放射性摄取,或SUV较低,给诊断带来一定的困难。而PET-CT中诊断性CT（尤其是HRCT）可以弥补这方面的不足，HRCT可以发现小于2 mm的肺部小结节灶。

    （上图）左乳腺Ca术后左侧肩胛骨、肋骨、胸腰椎、骨盆及右侧股骨颈等多发骨转移瘤。

     4　18FDG-PET监测乳腺癌治疗效果

    早期了解肿瘤组织经化学和放射治疗的变化,对及时调整治疗方案,减少并发症和降低那些无效治疗的费用等是非常必要的。FDG-PET另一个重要角色是治疗监测和评估,肿瘤FDG摄入量反应出肿瘤细胞的数量和肿瘤细胞的糖代谢率。FDG-PET不仅确定肿瘤性质,而且能定量的评估肿瘤代谢活度,对于预测肿瘤的生物行为和预测肿瘤对化疗或内分泌治疗的生物活性反应都极具重要的意义。一些研究显示,做为有效治疗的响应,在传统的形态影像学能够显示肿瘤大小变化之前,18FDG-PET可以探测到瘤灶的低代谢。Wahl等对11例接受术前化疗的患者进行了化疗前和化疗中的PET动态评价并与化疗后疗效评价结合,结果显示,化疗后部分缓解或完全缓解的8例病人在化疗开始后天即出现18FDG吸收值的降低,而化疗无效的3例患者在化疗开始后的第63天仍无一例出现有意义的18FDG吸收值的降低。可以看出,几乎所有化疗有效的患者都于化疗的早期在PET影像上表现出来。因此,18FDG-PET是早期预测乳腺癌化疗疗效的灵敏方法。

5　注意问题

一些特异性影响因素可造成FDG-PET假阳性。在活动性感染或炎性病灶可出现FDG摄取增加和SUV增高,乳房炎症、外科活检后、放射性治疗、隐球菌病结核病变、曲菌病和其他特异性感染,亦可出现FDG浓聚和SUV异常,形成假阳性,但在慢性或无痛性炎症或感染,FDG浓聚不明显。影响FDG-PET诊断和鉴别诊断的另一个因素是病变大小,1 cm以下的肿瘤灵敏度下降,易出现假阳性此外,乳腺原位癌FDG摄取率低于浸润性导管癌,使诊断有困难,因此,PET结果要结合临床情况考虑。

6 前景和展望

随着亲肿瘤放射性药物的研制开发和应用,利用放射性核素标记的药物对肿瘤进行显像,能适时甚至量化评价肿瘤代谢、增殖、耐药和受体等状况,对指导个体化治疗、早期准确评价疗效及估计预后等具有更广阔的临床应用前景。目前研究药物主要有以下几种：

（1）肿瘤代谢显像：18F-氟代脱氧葡萄糖[2-deoxy-2-(18F) fluoro-D-glucose,18F-FDG,也惯称FDG]代谢显像是以分子水平的代谢变化为显像机制,通过观察组织中肿瘤局部显像剂FDG的浓聚,反映恶性肿瘤细胞摄取外源性葡萄糖的能力,从而判断细胞的良恶性。

（2）受体显像：①雌激素受体显像：18F-16α-氟雌二醇(18F-16α-fluoroestradio,l18F-FES,也惯称FES)是雌二醇类衍生物放射性配体,目前已在原发和转移性乳腺癌的PET显像中取得了初步成功。②原癌基因HER-2/neu显像：HER-2/neu是表皮生长因子受体家族成员之一,在20% ~30%乳腺癌中可过度表达,是估计预后、预测内分泌治疗反应和化疗疗效的标记物。③ 生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)显像：99mTc-奥曲肽(99mTc-octreotide)是目前较常用的SSTR显像剂,由于SSTR在乳腺癌中的表达与雌激素受体和孕激素受体的表达有显著相关性,所以利用99mTc-octreotide显像来判断和预测乳腺癌疗效有很大价值,目前,国外已有这方面的研究报道。

（3）多药耐药(multidrug resistance,MDR)显像

　MDR1基因过度表达产生的P-糖蛋白(P-gp)和多药耐药相关蛋白(MRP)是导致MDR最重要和主要的原因。两者均为膜转运蛋白,是能量依赖性“药泵”,可使药物在细胞内储留和积聚减少。研究证实,99mTc-MIBI(99mTc-sestamib,i99mTc-甲氧基异丁基异腈)和99mTc-tetrofosmin{P53, 1. 2-双[双(2-乙氧乙基)膦]乙烷}不仅是乳腺癌阳性显像剂,也是P-gp、MRP的转运底物,通过对两者的转运分析,可综合评价乳腺癌P-gp、MRP功能状态和预测其化疗效果。通常以RI>0作为P-gp阳性的判断标准,肿瘤的靶与非靶的放射性摄取比(T/N)及RI值越低,表明肿瘤P-gp表达量越大,其对药物的耐受性也越强。这为指导临床避开使用具有MDR1表型的药物如阿霉素、长春碱类、表鬼臼类、紫杉醇等及应用P-gp耐药逆转剂提供了依据。

（4）细胞增殖显像

　胸腺嘧啶脱氧核苷(胸苷)向恶性细胞转化的机制起始于DNA合成的启动,因此,18F标记的胸苷如3’-脱氧-3’-18F-氟代胸苷(18F-fluoro-L-thymididne,18F-FLT)在肿瘤中的摄取可评估肿瘤细胞DNA合成,比18F-FDG更直接反映细胞增殖活性。由于细胞毒性化疗对细胞分裂的影响比对糖代谢更早、更显著,因此该增殖显像剂也能更好表现化疗的早期效果和影响。在18F-FDG无法鉴别炎症区域的摄取性质时,应用18F-FLT可得到准确判断。最近有报道,18F-FLT在乳腺癌的靶/本底, (T/B)比值与18F-FDG, 相近,但18F-FLT反映的不仅是葡萄糖代谢更是细胞增殖状态,更有助于乳腺癌治疗早期的临床处理。